[contact-form to=’atencionclientes@nucitec.com’ subject=’Notificación de Reacciones Adversas’][contact-field label=’Nombre del Paciente’ type=’name’ required=’1’/][contact-field label=’Correo electrónico’ type=’email’ required=’1’/][contact-field label=’Teléfono’ type=’text’ required=’1’/][contact-field label=’Estado de la República de donde se reporta’ type=’text’/][contact-field label=’Nombre del producto que ocasionó la molestia’ type=’text’ required=’1’/][contact-field label=’Lote y caducidad del producto’ type=’text’ required=’1’/][contact-field label=’Describa las molestias o síntomas (Dolor de cabeza, mareos, nauseas, dolor, etc)’ type=’text’/][contact-field label=’Fecha de inicio de la molestia’ type=’text’/][contact-field label=’¿Se recuperó de los síntomas o molestias presentados?’ type=’select’ options=’Si,No,Parcialmente’/][contact-field label=’Fecha de inicio de toma de medicamento’ type=’text’/][contact-field label=’Fecha de término de toma de medicamento’ type=’text’/][contact-field label=’¿Suspendió el tratamiento? ‘ type=’select’ options=’Si,No’/][contact-field label=’¿Tomó otro medicamento al mismo tiempo?’ type=’select’ options=’Si,No’/][contact-field label=’¿Cuál?’ type=’text’/][contact-field label=’¿Quién recomendó el uso de medicamento?’ type=’text’/][contact-field label=’Comentarios adicionales’ type=’textarea’/][contact-field label=’He leído y acepto el aviso de privacidad’ type=’checkbox’ required=’1’/][/contact-form]