[contact-form to=’atencionclientes@nucitec.com’ subject=’Notificación de Reacciones Adversas’][contact-field label=’Nombre del Paciente’ type=’name’ required=’1’/][contact-field label=’Correo electrónico’ type=’email’ required=’1’/][contact-field label=’Teléfono’ type=’text’ required=’1’/][contact-field label=’Peso y Talla’ type=’text’/][contact-field label=’Nombre del producto que ocasionó la molestia’ type=’text’ required=’1’/][contact-field label=’Lote y caducidad del producto’ type=’text’ required=’1’/][contact-field label=’Descripción de la sospecha de reacción adversa (SRA)’ type=’text’/][contact-field label=’Mencione si es:’ type=’select’ options=’Prescripción médica,Automedicación’/][contact-field label=’Fecha de Inicio de la SRA’ type=’text’/][contact-field label=’Fecha de término de la SRA’ type=’text’/][contact-field label=’¿Indicó que se suspendiera la toma del medicamento debido a la SRA?’ type=’select’ options=’Si,No,No sabe,No aplica’/][contact-field label=’¿Hubo mejoría al suspender el medicamento? ‘ type=’select’ options=’Si,No,No sabe,No aplica’/][contact-field label=’¿Se readministró el medicamento?’ type=’select’ options=’Si,No,No sabe,No aplica’/][contact-field label=’¿Cuándo se readministró el medicamento se presentó nuevamente la SRA?’ type=’select’ options=’Si,No,No sabe,No aplica’/][contact-field label=’¿Se disminuyó la dosis?’ type=’select’ options=’Si,No,No sabe,No aplica’/][contact-field label=’¿Se recuperó el paciente?’ type=’select’ options=’Sí,sin secuelas,Sí,con secuelas,No recuperado,No sabe’/][contact-field label=’¿Se cambió la farmacoterapia?’ type=’select’ options=’Si,No’/][contact-field label=’¿Para qué enfermedad lo tomó?’ type=’text’/][contact-field label=’Fecha de inicio del tratamiento’ type=’text’/][contact-field label=’Fecha de término del tratamiento’ type=’text’/][contact-field label=’¿Tenía tratamiento con algún otro medicamento?’ type=’select’ options=’Si,No’/][contact-field label=’Antecedentes de alergias’ type=’text’/][contact-field label=’Nombre, y datos de contacto del profesional de la salud’ type=’textarea’/][contact-field label=’¿Desea ser contactado por Nucitec?’ type=’select’ options=’Si,No’/][contact-field label=’He leído y acepto el aviso de privacidad’ type=’checkbox’/][/contact-form]