Nombre del Paciente(obligatorio) Correo electrónico(obligatorio) Teléfono(obligatorio) Estado de la República de donde se reporta Nombre del producto que ocasionó la molestia(obligatorio) Lote y caducidad del producto(obligatorio) Describa las molestias o síntomas (Dolor de cabeza, mareos, nauseas, dolor, etc) Fecha de inicio de la molestia ¿Se recuperó de los síntomas o molestias presentados? Si No Parcialmente Fecha de inicio de toma de medicamento Fecha de término de toma de medicamento ¿Suspendió el tratamiento? Si No ¿Tomó otro medicamento al mismo tiempo? Si No ¿Cuál? ¿Quién recomendó el uso de medicamento? Comentarios adicionales He leído y acepto el aviso de privacidad(obligatorio) Enviar
