Nombre del Paciente(obligatorio) Correo electrónico(obligatorio) Teléfono(obligatorio) Peso y Talla Nombre del producto que ocasionó la molestia(obligatorio) Lote y caducidad del producto(obligatorio) Descripción de la sospecha de reacción adversa (SRA) Mencione si es: Prescripción médicaAutomedicación Fecha de Inicio de la SRA Fecha de término de la SRA ¿Indicó que se suspendiera la toma del medicamento debido a la SRA? SiNoNo sabeNo aplica ¿Hubo mejoría al suspender el medicamento? SiNoNo sabeNo aplica ¿Se readministró el medicamento? SiNoNo sabeNo aplica ¿Cuándo se readministró el medicamento se presentó nuevamente la SRA? SiNoNo sabeNo aplica ¿Se disminuyó la dosis? SiNoNo sabeNo aplica ¿Se recuperó el paciente? Sísin secuelasSícon secuelasNo recuperadoNo sabe ¿Se cambió la farmacoterapia? SiNo ¿Para qué enfermedad lo tomó? Fecha de inicio del tratamiento Fecha de término del tratamiento ¿Tenía tratamiento con algún otro medicamento? SiNo Antecedentes de alergias Nombre, y datos de contacto del profesional de la salud ¿Desea ser contactado por Nucitec? SiNo He leído y acepto el aviso de privacidad Enviar
